Kontakt und Praxisadresse

Dr. rer. medic. Nicole Benien
Dipl. Psych. Sandra Ebert
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen

Praxis Kinderpsychotherapie Erftstadt

Bonner Str. 18, 50374 Erftstadt

E-Mail Adresse

praxis@kinderpsychotherapie-erftstadt.de

Telefon

02235/7708844

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Anmelde- & Elternfragebogen

Um Ihr Kind und Ihre Situation gut einschätzen zu können, bitten wir Sie, den ausführlichen Anmeldebogen vor dem Beratungsgespräch auszufüllen. So schaffen wir eine gute Grundlage für ein hilfreiches erstes Gespräch.

Datenschutz

Schritt 1 von 9

11%

Daten Kind und Familie

Vor- & Nachname des Kindes(erforderlich)

Geburtsdatum des Kindes(erforderlich)

Alter in Jahren(erforderlich)

Vor- & Nachnamen der Eltern(erforderlich)

Adresse(erforderlich)

Anschrift Stadt PLZ

Handynummer(erforderlich)

E-Mail(erforderlich)

Sorgerecht(erforderlich)

Hausarzt / Überweiser(erforderlich)

Kindergarten / Schulbesuch

Kindergarten/Schulbesuch (bitte zutreffendes ankreuzen/markieren)(erforderlich)

Kiga

Grundschule

Förderschule

Hauptschule

Realschule

Gesamtschule

Gymnasium

Berufskolleg

Ausbildung

Hochschule

Sonstiges

Klasse:

Schulbesuch derzeit möglich:

Krankenversicherung

Bitte zutreffendes anklicken:(erforderlich)

Gesetzlich

Privat

Name der Krankenkasse(erforderlich)

Vorstellungsanlass

Schwierigkeiten/Symptomatik:

Lebenssituation

Das Kind lebt in einer Familie mit folgenden Personen im gemeinsamen Haushalt:(erforderlich)

Vorname, Name | Alter | Verhältnis zueinander: leibliche, Halb-, Stief-, Pflege-, Adoptiv-, Geschwister, Eltern, Großeltern

Das Kind lebt in einer anderen Lebensumgebung:

Haben Veränderungen in der Lebenssituation des Kindes stattgefunden? z.B. Umzüge, Änderung in der Zusammensetzung der Lebensgemeinschaft durch Trennung, Scheidung, Tod, Schulwechsel, Heimwechsel., Kontaktabbruch oder -wiederaufnahme eines Elternteils etc.(erforderlich)

Ja / Nein | Welche?

Medizinische Vorgeschichte

Schwangerschaft und Geburt:

War die Schwangerschaft für Sie beschwerdefrei?(erforderlich)

Nein

Es gab folgende Schwierigkeiten:

Die Geburt erfolgte zum errechneten Termin(erforderlich)

Nein

Die Geburt erfolgte ............. Tage zu früh/spät

Verlief die Geburt normal?(erforderlich)

Nein

Es gab folgende Schwierigkeiten:

Waren Mutter und Kind nach der Geburt wohlauf?(erforderlich)

Nein

Es gab folgende Schwierigkeiten:

Musste Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt werden?(erforderlich)

Nein

Es gab folgende Schwierigkeiten:

Hatte Ihr Kind eine Neugeborenen-Gelbsucht?(erforderlich)

Nein

Benötigte es eine Blutaustauschtransfusion?(erforderlich)

Nein

Medizinische Vorgeschichte

Erkrankungen des Kindes

War Ihr Kind schon einmal ernsthaft krank oder musste es schon einmal im Krankenhaus behandelt werden?(erforderlich)

Ja / Nein | Welche Erkrankung? | Wann? Monat, Jahr | Wie lange? | Wo behandelt? Krankenhaus, Kur, etc.

Wurde bei Ihrem Kind schon einmal ein Sehtest durchgeführt?(erforderlich)

Nein

Wann ? Ergebnis:

Wurde bei Ihren Kind schon einmal ein Hörtest durchgeführt?(erforderlich)

Nein

Wann ? Ergebnis:

Bestehen bei Ihrem Kind irgendwelche Allergien(erforderlich)

Nein

Welche?

Gibt es eine der folgenden Krankheiten in Ihrer Familie?(erforderlich)

Anfallsleiden

Seelische Erkrankungen

Migräne

Keine

Nimmt Ihr Kind Medikamente?(erforderlich)

Nein

Kindliche Entwicklung in den ersten 3-4 Jahren

Gab es Schwierigkeiten im ersten Lebensjahr? Schreibaby / trinken / schlafen / kränkeln / etc.(erforderlich)

Ja / Nein | Welche? Wann?

Mit wieviel Monaten konnte ihr Kind frei laufen?(erforderlich)

Mit wieviel Monaten sagte es die ersten sinnvollen Wörter?(erforderlich)

Gab es Auffälligkeiten in der sprachlichen Entwicklung?(erforderlich)

Nein

Welche? Wann?

Gab es Auffälligkeiten in der Motorischen Entwicklung?(erforderlich)

Nein

Welche? Wann?

Wann wurde Ihr Kind sauber und trocken?(erforderlich)

Mit wieviel Monaten am Tag.

Wann wurde Ihr Kind sauber und trocken?(erforderlich)

Mit wieviel Monaten in der Nacht.

Nässt oder kotet Ihr Kind zurzeit ein?(erforderlich)

Nein

Seit wann?

Gab es andere Entwicklungsauffälligkeiten, nach denen bisher nicht gefragt wurde?(erforderlich)

Nein

Welche? Wann?

Hat Ihr Kind Fähigkeiten verloren, die es schon einmal gekonnt hat (sogenannter Entwicklungsknick)?(erforderlich)

Nein

Wenn ja, in welchem Alter und bei welchen Fähigkeiten?

Temperament und Verhalten ihres Kindes in den ersten 3-4 Lebensjahren (Bitte anklicken, falls zutreffend)

Motorisch immer in Bewegung, unruhig und impulsiv

verletzte sich häufig

Aggressiv bei der Kontaktaufnahme, verletzte andere Kinder

Feinmotorisch ungeschickt mit Händen und Beinen

Grobmotorisch ungeschickt

Einschlafstörungen

Durchschlafstörungen (schrie viel nachts)

Angstträume

Gehemmt, unsicher, ängstlich

suchte unselbstständig viel die Nähe der Mutter

ausgeprägt ängstlich gegenüber Fremden

eifersüchtig

häufig kränkelnd

Suchte viel Körperkontakt (Klammeräffchen)

wehrte Nähe, Körperkontakt ab

Daumenlutschen

Nägelkauen

Haare ausreißen

Trotzanfälle

Essstörungen

Wenig spielfreudig, musste immer angeleitet werden

passiv und redet wenig

Wiederholte zwanghaft bestimmte Verhaltensweisen

Vorschulische Entwicklung / schulischer Werdegang

Besucht/e Ihr Kind einen Kindergarten?(erforderlich)

Nein

Regelkindergarten / Kindertagesstätte / Heil- / sonderpädagogische Einrichtung / Anderen:

Von wann bis wann besucht/e Ihr Kind den Kindergarten?

Gab es Wechsel?(erforderlich)

Nein

Wenn ja, wann und in welche neue Einrichtung?

Gab es Auffälligkeiten in Bezug auf die Entwicklung / Verhalten?(erforderlich)

Nein

Welche?

Wann wurde ihr Kind in die Schule aufgenommen?(erforderlich)

auf Antrag früher

altersgerecht

auf Antrag später

zurückgestellt

Falls Ihr Kind zurückgestellt wurde: Besuchte Ihr Kind den Vorschulkindergarten?

Von _________ bis ___________

Gab es in der Schule Auffälligkeiten in Entwicklung / Verhalten / Lernfähigkeit?(erforderlich)

Nein

Welche?

Gab es einen Schulwechsel?(erforderlich)

Nein

Wann? Warum? Welche Schulform?

Bitte geben Sie die Schule mit Adresse, Schulform und Klassenlehrer an, die Ihr Kind zur Zeit besucht

Schulname

Schulform

Straße

PLZ, Ort

Lehrer/in

Telefonnummer

Weitere Anmerkungen zur Schulsituation

Zur aktuellen Situation

(Bitte anklicken, falls zutreffend)

Einkoten

Einnässen

Essstörungen

Ein- und Durchschlafstörungen

Sprachstörungen

störende Bewegungsunruhe

Ticartige Bewegungen

Trotz- und Oppositionsverhalten

Sachzerstörungen

Diebstähle

Gedankenverloren/Tagträume

Kopfwerfen/Wiegen mit dem Körper

Zwanghaftes Wiederholen bestimmten Verhaltens

Schwindeln/Lügen

Übergenauer Ordnungsdrang

Übertriebener Ehrgeiz

übermäßige Eifersucht

Selbstmordäußerungen/Versuche

Zündeln/Feuerlegen

Weglaufen/Streunen

Ängstlichkeit/Minderwertigkeitsgefühle

Ausgeprägt depressive Stimmungen

Kontaktstörungen

Schulangst

Schuleschwänzen

Leistungseinbruch

Spezielle Ängste vor bestimmten Dingen, Tieren, Personen, Situationen

Kopf- und Bauchschmerzen

Erbrechen/Übelkeit

Sehfehler

Hörfehler

Allergien

Atemstörungen

Herz-Kreislaufbeschwerden

Alpträume

Übergewicht

Untergewicht

Übergröße

Untergröße

Frühere Hilfen / Therapien

Erhielt/erhält Ihr Kind bisher eine Therapie? (z.B. Krankengymnastik, Sprach-, Spieltherapie, etc.)(erforderlich)

Ja / Nein | Therapieform | Warum? | Wann? | Bei wem?

Listen Sie bitte auf, welche Hilfen Sie bislang für Ihr Kind außerdem noch in Anspruch genommen haben (z. B. Beratungsgespräche beim Jugendamt/bei Erziehungsberatungsstellen, familienunterstützende Maßnahmen):

Welche Hilfe? | Warum? | Wann? | Bei wem?

Berufliche Situation der Eltern (auch Pflege-, Stief- oder Adoptiveltern):

Mutter:

Arbeitssuchend / voll im Haushalt tätig. Wenn ja, frühere berufliche Tätigkeit als?

stundenweise / teilzeit- / vollzeitbeschäftigt als:

Wochenstundenzahl ca.:

Schichtdienst:

Nein

selbständig:

Nein

Welchen Schulabschluss haben Sie?

Welche Berufsausbildung haben Sie?

Berufliche Situation der Eltern (auch Pflege-, Stief- oder Adoptiveltern):

Vater:

Arbeitssuchend / voll im Haushalt tätig. Wenn ja, frühere berufliche Tätigkeit als?

stundenweise / teilzeit- / vollzeitbeschäftigt als:

Wochenstundenzahl ca.:

Schichtdienst:

Nein

selbständig:

Nein

Welchen Schulabschluss haben Sie?

Welche Berufsausbildung haben Sie?

Vielen Dank für Ihre Geduld und Mühe, diese vielen Fragen zu beantworten. Bei Unklarheiten, Ergänzungen oder Kritik dürfen Sie uns gerne ansprechen oder weitere Notizen hinzufügen.

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Medizinische Vorgeschichte

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Vorschulische Entwicklung / schulischer Werdegang

Zur aktuellen Situation

Frühere Hilfen / Therapien

Berufliche Situation der Eltern (auch Pflege-, Stief- oder Adoptiveltern):

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